の応用多血小板血漿 (PRP)白血球が多いPRP（L-PRP）と白血球が少ないPRP（P-PRP）の選び方
最近の多数の質の高い証拠の発見は、外側上顆炎の治療における LR-PRP 注射の使用と、膝関節骨の治療における LP-PRP の使用を裏付けています。中程度の質の証拠は、膝蓋腱移植におけるBTB ACL再建における膝蓋腱症に対するLR-PRP注射、および足底筋膜炎およびドナー部位の痛みに対するPRP注射の使用を支持しています。腱板腱炎、股関節変形性関節症、または高位足首捻挫に対して PRP を日常的に推奨する十分な証拠はありません。現在の証拠は、PRP がアキレス腱疾患、筋肉損傷、急性骨折または骨癒合不全、強化腱板修復手術、アキレス腱修復、および ACL 再建の治療に効果がないことを示唆しています。
多血小板血漿 (PRP) は、患者自身の大量の血液を遠心分離して血小板濃度を高める自己ヒト血漿製剤です。血小板のα粒子（TGF-β1、PDGF、bFGF、VEGF、EGF、IGF-1）には過剰量の成長因子とメディエーターが含まれており、これらは遠心分離プロセスによって濃縮され、生物学的量を超える量の成長因子とサイトカインが放出されます。損傷部位に働きかけ、自然治癒力を高めます。
正常な血小板数の範囲は 150,000 ～ 350,000/μ L です。骨および軟組織の治癒の改善が実証されており、濃縮された血小板は最大 1000,000/μ L に達します。成長因子の 3 ～ 5 倍の増加を表します。PRP製剤は通常、さらに白血球が豊富なPRP（LR-PRP）（ベースラインを上回る好中球濃度として定義）と、白血球が少ないPRP（LP-PRP）（ベースラインを下回る白血球（好中球）濃度として定義）に分類されます。 。
腱損傷の治療
腱損傷または腱疾患の治療における PRP の使用は、複数の研究のテーマとなっており、PRP に含まれる多くのサイトカインは、炎症、細胞増殖、およびその後の組織リモデリングの治癒段階で発生するシグナル伝達経路に関与しています。PRP は新しい血管の形成を促進することもでき、損傷組織の細胞再生に必要な血液供給と栄養を増加させ、新しい細胞を取り込み、損傷組織から破片を除去します。これらの作用機序は、生物学的状態が組織の治癒に寄与しない慢性腱炎に特に関連している可能性があります。最近の系統的レビューとメタ分析では、PRP の注射が症候性腱炎を効果的に治療できると結論付けられています。
外側上顆炎
PRP は、理学療法が効果のない外側上顆炎患者に対する潜在的な治療選択肢として評価されています。このような最大の研究では、Mishra et al.前向きコホート研究では、少なくとも 3 か月間、外側上顆炎の保存療法に反応しなかった 230 人の患者が評価されました。患者は LR-PRP 治療を受け、24 週間後に、LR-PRP 注射により対照群と比較して痛みが大幅に改善され (71.5% 対 56.1%、P=0.019)、痛みの有意な減少が見られました。肘に圧痛が残ると報告した患者の割合 (29.1% vs 54.0%、P=0.009)。24週間の時点で、LR-PRPで治療された患者は、局所麻酔薬のアクティブコントロール注射と比較して、臨床的に有意な、統計的に有意な改善を示しました。
以前の研究では、LR-PRP はコルチコステロイド注射と比較して外側上顆炎の症状を長期にわたって軽減できることが示されており、そのため、より持続的な治療効果が得られます。外上顆炎の治療にはPRPが有効と考えられます。質の高いエビデンスは、短期および長期の有効性を示しています。入手可能な最良の証拠は、LR-PRP が最初の治療法であるべきであることを明確に示しています。
膝蓋骨腱炎
ランダム化比較研究は、慢性難治性膝蓋腱疾患の治療における LR-PRP の使用を支持しています。ドラコら。保存的治療に失敗した膝蓋骨腱炎患者 23 名を評価しました。患者は、超音波ガイド下での個別の乾燥針の投与または LR-PRP の注射を受ける群に無作為に割り当てられ、26 週間以上追跡調査されました。VISA-P測定により、PRP治療群は12週間で症状の有意な改善を示しましたが(P=0.02)、26週間を超えると差は有意ではなくなりました(P=0.66)。これは、膝蓋腱疾患に対するPRPの利点を示しています。初期症状が改善される可能性があります。ヴィトラノら。集束体外衝撃波療法（ECSWT）と比較した、慢性難治性膝蓋腱疾患の治療におけるPRP注射の利点も報告されました。2か月の追跡調査では両群間に有意差はありませんでしたが、PRPグループは6か月および12か月の追跡調査で統計的に有意な改善を示し、VISA-PおよびVASで測定したECSWTを上回り、Blazinaの測定値を上回りました。 12か月の追跡調査時のスケールスコア（すべてP<0.05）。
このレビューでは、さまざまな筋骨格系疾患に対する証拠に基づいた推奨事項を作成するために、白血球に富む PRP (LR PRP) および白血球に乏しい PRP (LP PRP) を含む多血小板血漿 (PRP) の使用に関する現在の臨床文献を評価します。
最近の多数の質の高い証拠の発見は、外側上顆炎の治療における LR-PRP 注射の使用と、膝関節骨の治療における LP-PRP の使用を裏付けています。中程度の質の証拠は、膝蓋腱移植におけるBTB ACL再建における膝蓋腱症に対するLR-PRP注射、および足底筋膜炎およびドナー部位の痛みに対するPRP注射の使用を支持しています。腱板腱炎、股関節変形性関節症、または高位足首捻挫に対して PRP を日常的に推奨する十分な証拠はありません。現在の証拠は、PRP がアキレス腱疾患、筋肉損傷、急性骨折または骨癒合不全、強化腱板修復手術、アキレス腱修復、および ACL 再建の治療に効果がないことを示唆しています。
導入
多血小板血漿 (PRP) は、患者自身の大量の血液を遠心分離して血小板濃度を高める自己ヒト血漿製剤です。血小板のα粒子（TGF-β1、PDGF、bFGF、VEGF、EGF、IGF-1）には過剰量の成長因子とメディエーターが含まれており、これらは遠心分離プロセスによって濃縮され、生物学的量を超える量の成長因子とサイトカインが放出されます。損傷部位に働きかけ、自然治癒力を高めます。正常な血小板数の範囲は 150,000 ～ 350,000/μ L です。骨および軟組織の治癒の改善が実証されており、濃縮された血小板は最大 1000,000/μ L に達します。成長因子の 3 ～ 5 倍の増加を表します。
PRP製剤は通常、ベースラインを超える好中球濃度として定義される白血球が豊富なPRP製剤（LR-PRP）と、白血球（好中球）濃度として定義される白血球が少ないPRP製剤（LP-PRP）にさらに分類されます。ベースラインより下。
準備と構成
血液成分濃度に最適な PRP 製剤については一般的なコンセンサスはなく、現在市場にはさまざまな市販 PRP システムが存在します。したがって、異なる商用システムによれば、PRP 収集プロトコルと調製特性に違いがあり、各 PRP システムに固有の属性が与えられます。市販のシステムは通常、血小板捕捉効率、分離方法 (1 段階または 2 段階遠心分離)、遠心分離速度、採取管システムと操作の種類が異なります。通常、遠心分離の前に全血が収集され、抗凝固因子と混合されて、赤血球 (RBC) が貧血小板血漿 (PPP) および濃縮された血小板と白血球を含む「赤血球沈降褐色層」から分離されます。血小板の分離にはさまざまな方法が使用されており、患者の体内に直接注射することも、塩化カルシウムやトロンビンを加えて「活性化」して血小板の脱顆粒と成長因子の放出を引き起こすこともできます。PRP の臨床効果を説明する際には、薬物投与と市販システムの調製方法を含む 2 つの患者固有の要因が PRP の特定の組成に影響を及ぼし、また PRP 製剤の組成の変化にも影響を与えます。
私たちの現在の理解では、白血球含有量が増加した PRP、つまり白血球 (好中球) が豊富な PRP は炎症促進効果と関連していると考えられています。LR-PRP 中の白血球 (好中球) の濃度の増加は、インターロイキン 1 β、腫瘍壊死因子 α、および血小板に含まれる同化サイトカインに拮抗する可能性があるメタロプロテイナーゼなどの異化サイトカインの増加にも関連しています。これらのさまざまな PRP 製剤の臨床結果と細胞への影響 (白血球含有量を含む) はまだ解明中です。このレビューは、さまざまな PRP 製剤のさまざまな臨床適応症に対して利用可能な最高品質の証拠を評価することを目的としています。
アキレス腱疾患
いくつかの歴史的試験では、アキレス腱炎の治療においてPRP単独とプラセボ単独との間の臨床転帰の違いは示されていません。最近のランダム化比較試験では、一連の 4 回の LP-PRP 注射と、遠心力負荷リハビリテーション プログラムを組み合わせたプラセボ注射を比較しました。プラセボ群と比較して、PRP 治療群は 6 か月の追跡期間中のすべての時点で、痛み、機能、活動性スコアの大幅な改善を示しました。この研究では、0.5% ブピバカイン (10 mL)、メチルプレドニゾロン (20 mg)、生理食塩水 (40 mL) を 1 回大量注射 (50 mL) することで同等の改善がみられることもわかりましたが、この治療を検討する場合は注意が必要です。ステロイド注射後の腱断裂のリスクが増加するという見解。
腱板腱炎
腱板腱疾患の非外科的治療における PRP 注射に関する高度な研究はほとんどありません。いくつかの発表された研究では、PRP の肩峰下注射の臨床結果をプラセボおよびコルチコステロイドと比較していますが、腱自体への PRP の直接注射を評価した研究はありません。ケイシー・ビューレンら。肩峰下に生理食塩水を注入した場合と比較して、臨床転帰スコアに差がないことが判明した。しかし、ランダム化比較試験では、4週間ごとに2回LR-PRPを注射すると、プラセボ注射と比較して痛みが改善されることがわかりました。シャムスら。肩峰下 PRP とコルチコステロイド注射により、西安オンタリオ RC 指数 (WORI)、肩痛障害指数 (SPDI)、VAS 肩痛と Neer テストの間で同等の改善が報告されました。
これまでの研究では、肩峰の下に PRP を注射すると、腱板腱疾患の患者の報告結果が大幅に改善されることが示されています。腱への PRP の直接注入の評価など、より長期の追跡調査が必要なその他の研究。これらの PRP 注射は安全であることが証明されており、腱板腱炎におけるコルチコステロイド注射の代替となる可能性があります。
足底筋膜炎
いくつかのランダム化比較試験では、慢性足底筋膜炎に対する PRP 注射を評価しました。局所注射療法としての PRP の可能性により、ファッションパッドの萎縮や足底筋膜の破裂など、コルチコステロイドの注射に関連する懸念が軽減されます。最近の 2 つのメタ分析では、PRP 注射とコルチコステロイド注射の比較が評価され、PRP 注射は有効性の点でコルチコステロイド注射の実現可能な代替手段であると結論付けられています。いくつかの研究ではPRPの優位性が証明されています。
PRPを併用した手術
肩袖修理
いくつかの高レベルの臨床研究では、腱板断裂の関節鏡検査における PRP 製品の使用を評価しました。多くの研究では、強化のための多血小板フィブリンマトリックス調製物 (PRFM) の使用が特に研究されていますが、他の研究では PRP を修復部位に直接注射しています。PRP または PRFM 配合物には重大な不均一性があります。カリフォルニア大学ロサンゼルス校 (UCLA)、米国肩肘協会 (ASES)、定常肩スコア、単純肩テスト (SST) スコア、VAS 疼痛スコアなどの患者志向の結果と、客観的な臨床結果が得られました。機能的転帰の違いを測定するために、腱板強度や肩のROMなどのデータが収集されました。ほとんどの個別の研究では、PRP でのこれらの結果の尺度は、関節鏡検査による腱板修復用のパッドなどの個別の修復と比較してほとんど差がないことが示されています。さらに、大規模なメタアナリシスと最近の厳密なレビューにより、関節鏡による肩腱板修復術[PRP]は豊胸術に大きな利点がないことが証明されました。しかし、限られたデータでは、周術期の痛みを軽減する効果があることが示されており、これはおそらく PRP の抗炎症特性によるものと考えられます。
サブグループ分析により、関節鏡二列修復術で治療した中小断裂では、PRP の注射により再断裂率が低下し、より良い結果が得られることが示されました。喬ら。PRP は、手術単独と比較して、中程度および大規模な腱板断裂の再断裂率を低下させるのに有益であることが判明しました。
無作為化臨床試験と大規模メタ分析では、腱板修復の補強として PRP と PRFM を使用する証拠が不足していることが示されています。一部のサブグループ分析は、二列修復が小規模または中程度の断裂の治療に何らかの利点がある可能性を示唆しています。PRP は術後の痛みを即座に軽減するのにも役立ちます。
アキレス腱の修復
前臨床研究では、PRP がアキレス腱断裂の治癒を促進する有望な効果があることが示されています。しかし、相反する証拠により、ヒトの急性アキレス腱断裂に対する効果的な補助療法としての PRP の転換が妨げられています。たとえば、ある研究では、PRPを使用して治療したアキレス腱断裂患者とPRPを使用せずに治療したアキレス腱断裂患者の構造的および機能的転帰は同じでした。対照的に、Zou et al。前向きランダム化対照研究では、LR-PRP の術中注射ありまたはなしで急性アキレス腱断裂修復を受けた 36 人の患者が募集されました。PRP グループの患者は 3 か月で等速性筋が改善し、6 か月と 12 か月でそれぞれ SF-36 スコアと Leppilahti スコアが高くなりました (すべて P<0.05)。さらに、PRP 群の足関節可動域も 6、12、24 ヵ月のすべての時点で有意に改善しました (P<0.001)。より質の高い臨床試験が必要ですが、急性アキレス腱修復の外科的強化としてPRPを注射することは有益ではないようです。
前十字靱帯手術
前十字靱帯 (ACL) 手術の成功は、技術的要因 (移植片トンネルの配置や移植片の固定など) だけでなく、ACL 移植片の生物学的治癒にも依存します。ACL再建手術におけるPRPの使用に関する研究は、3つの生物学的プロセスに焦点を当てています：（1）移植片と脛骨および大腿骨管の間の骨靱帯の統合、（2）移植片の関節部分の成熟、および（ 3) 採取部位の治癒と痛みの軽減。
過去 5 年間に複数の研究が ACL 手術における PRP 注射の応用に焦点を当ててきましたが、高レベルの研究は 2 件しかありませんでした。これまでの研究では、PRP注射を用いた移植または移植片の成熟骨骨細胞の統合を裏付ける証拠が混在していることが示されているが、ドナー部位の痛みを裏付ける証拠もいくつかある。移植骨のトンネル結合を改善するための PRP 強化の使用に関して、最近のデータでは、PRP が移植片のトンネルの拡張や骨の統合において臨床上の利点がないことを示しています。
最近の臨床試験では、PRP を使用したドナー部位の痛みと治癒において有望な初期結果が示されました。サジャスら。膝蓋骨（BTB）の自家前十字靭帯再建術後の膝前部の痛みを観察すると、対照群と比較して、2か月の追跡調査中に膝前部の痛みが軽減されていることがわかりました。
ACL移植片の統合、成熟、およびドナー部位の痛みに対するPRPの影響を調査するには、さらなる研究が必要です。しかし、現時点では、PRP は移植片の統合や成熟に重大な臨床的影響を及ぼさないことが研究で示されていますが、膝蓋腱ドナー領域の痛みの軽減に肯定的な結果が示されている研究は限られています。
変形性関節症
変形性膝関節症の非外科的治療における PRP 関節内注射の有効性に対する人々の関心はますます高まっています。シェンら。1423人の患者を含む14件のランダム化臨床試験（RCT）のメタ分析が実施され、PRPとさまざまな対照（プラセボ、ヒアルロン酸、コルチコステロイド注射、経口薬、ホメオパシー治療を含む）を比較した。メタ分析の結果、3、6、および12か月の追跡調査中に、ウェスタンオンタリオ大学とマクマスター大学の変形性関節症指数（WOMAC）のスコアが大幅に改善したことが示されました（それぞれ=0.02、0.04、<0.001）。変形性膝関節症の重症度に基づいた PRP の有効性のサブグループ分析では、PRP は軽度から中等度の OA 患者においてより効果的であることが示されました。著者は、痛みの軽減と患者から報告された結果の観点から、関節内 PRP 注射は変形性膝関節症の治療において他の代替注射よりも効果的であると考えています。
リボーら。変形性膝関節症の治療における LP-PRP と LR-PRP の役割を比較するメタ分析を実施し、HA またはプラセボと比較して、LP-PRP 注射が WOMAC スコアを大幅に改善できることを発見しました。フェラドら。は、LR-PRP注射を研究し、HA注射と比較して統計的な差がないことを発見し、LP-PRPが変形性関節症の症状の治療の第一選択である可能性があることをさらに証明しました。その生物学的根拠は、LR-PRP および LP-PRP に存在する炎症および抗炎症性メディエーターの相対レベルにあると考えられます。LR-PRP の存在下では、炎症メディエーターである TNF-α、IL-6、IFN-ϒ、および IL-1 βが大幅に増加しますが、LP-PRP の注射では、抗炎症作用のある IL-4 および IL-10 が増加します。仲介者。IL-10は変形性股関節症の治療に特に役立ち、核因子κB活性を中和することによって炎症性メディエーターであるTNF-α、IL-6、IL-1βの放出を阻害し、炎症経路をブロックする可能性があることがわかっています。LR-PRP は、軟骨細胞に対する有害な影響に加えて、滑膜細胞に対する影響により、変形性関節症の症状の治療に役立たない可能性もあります。ブラウンら。LR-PRP または赤血球で滑膜細胞を処理すると、重大な炎症促進性メディエーターの産生と細胞死につながる可能性があることが判明しました。
LP-PRP の関節内注射は安全な治療法であり、変形性膝関節症と診断された患者の痛みの症状を軽減し、機能を強化できるというレベル 1 の証拠があります。長期的な有効性を判断するには、より大規模で長期にわたる追跡調査が必要です。
変形性股関節症
変形性股関節症の治療において PRP 注射とヒアルロン酸 (HA) 注射を比較したランダム化臨床試験は 4 件のみです。結果指標は、VAS 疼痛スコア、WOMAC スコア、および Harris 股関節スコア (HHS) です。
バタリヤら。は、1、3、6、および 12 か月で VAS スコアと HHS が大幅に改善されたことを発見しました。改善のピークは 3 か月後に起こり、その後効果は徐々に弱まっていきました [72]。12 か月後のスコアは、ベースライン スコアと比較して依然として大幅に改善されました (P<0.0005)。ただし、PRP グループと HA グループの間で結果に統計的に有意な差はありませんでした。
ディ・サンテら。PRP グループの VAS スコアは 4 週間で大幅に改善しましたが、16 週間でベースラインに回復したことがわかりました。4 週間では HA グループ間に VAS スコアに有意差はありませんでしたが、16 週間では大幅な改善が見られました。ダラリら。HA注射に対するPRPの影響を評価しましたが、両方のケースについてHAとPRP注射の組み合わせも比較しました。PRP グループは、すべての追跡時点 (2 か月、6 か月、および 12 か月) で 3 つのグループすべての中で最も低い VAS スコアを持つことが判明しました。また、PRP は 2 か月目と 6 か月目の WOMAC スコアが大幅に優れていましたが、12 か月目ではそうではありませんでした。ドリアら。二重盲検ランダム化臨床試験を実施して、PRP の週 1 回連続 3 回の注射と HA の 3 回連続の注射を受けた患者を比較しました。この研究では、6か月および12か月の追跡調査中に、HAおよびPRPグループのHHS、WOMAC、VASスコアの改善が見られました。ただし、すべての時点で、2 つのグループ間に有意な差はありませんでした。股関節への PRP の関節内注射に悪影響があることを示した研究はなく、すべての研究が PRP は安全であると結論付けています。
データは限られていますが、股関節変形性関節症の治療における PRP の関節内注射は安全であることが証明されており、患者から報告された結果スコアによって測定されるように、痛みの軽減と機能の改善に一定の効果があることが証明されています。複数の研究により、PRP は HA に比べて最初は痛みをよりよく緩和できることが示されています。ただし、PRP と HA は 12 か月後の効果が非常に似ているため、初期の利点は時間の経過とともに弱まるように見えます。いくつかの臨床研究で股関節 OA への PRP の適用が評価されているため、変形性股関節症の手術を遅らせる保存的管理の代替として PRP を使用できるかどうかを判断するには、より高度な証拠が必要です。
足首の捻挫
急性足首捻挫における PRP の適用を評価したのは、我々の対象基準を満たした 2 件のランダム化臨床試験のみでした。ローデンら。二重盲検プラセボ対照ランダム化臨床試験がED患者の急性足首捻挫患者を対象に実施され、局所麻酔薬LR-PRPの超音波ガイド下注射と生理食塩水と局所麻酔薬注射を比較した。彼らは、2 つのグループ間で VAS 疼痛スコアまたは下肢機能スケール (LEFS) に統計的に有意な差がないことを発見しました。
ラヴァルら。足首高度捻挫と診断されたエリートアスリート16人を無作為に割り当て、初期治療段階で超音波ガイド下のLP-PRP注射治療を受け、7日後に組み合わせたリハビリテーションプランまたは個別のリハビリテーションプランを繰り返し注射した。すべての患者は同じリハビリテーション治療プロトコルと退行基準を受けました。この研究では、LP-PRP グループがより短期間で競技を再開したことがわかりました (40.8 日 vs. 59.6 日、P<0.006)。
PRPは急性足首捻挫には効果がないようです。限られた証拠ではあるが、LP-PRP 注射がエリートアスリートの高い足首に影響を与える可能性があることを示唆している。
筋肉の損傷
筋肉損傷の治療における PRP の使用は、曖昧な臨床証拠を示しています。腱の治癒と同様に、筋肉の治癒のステップには、最初の炎症反応、その後の細胞の増殖、分化、および組織の再構築が含まれます。ハミッドら。グレード 2 のハムストリング損傷患者 28 名を対象に、LR-PRP 注射とリハビリテーション計画を併用した場合とリハビリテーションのみを比較した単一盲検ランダム化研究が実施されました。LR-PRP 治療を受けたグループは、競技からより早く回復することができましたが (平均日数、26.7 対 42.5、P=0.02)、構造的な改善は達成されませんでした。さらに、治療グループにおける顕著なプラセボ効果がこれらの結果を混乱させる可能性があります。二重盲検ランダム化比較試験で、Reurink et al.私たちは80人の患者を評価し、PRP注射とプラセボ生理食塩水注射を比較しました。すべての患者は標準的なリハビリテーション治療を受けました。患者は6か月間追跡調査されましたが、回復時間や再受傷率に関して有意差はありませんでした。臨床的に適切な方法で筋肉の治癒を改善するための理想的な PRP 処方はまだ見つかっておらず、今後の研究が行われる必要があります。
骨折と癒合不全の管理
骨治癒を促進するための PRP の使用を支持する合理的な前臨床証拠はありますが、骨治癒を促進するための PRP の日常的な使用を支持する臨床上のコンセンサスはありません。PRP と急性骨折治療に関する最近のレビューでは、機能的転帰の点で利点が示されていない 3 つの RCT が強調されていますが、2 つの研究では優れた臨床転帰が示されています。このレビューのほとんどの試験 (6/8) では、骨折治癒を促進する他の生物学的薬剤 (間葉系幹細胞および/または骨移植片など) と組み合わせた PRP の有効性を研究しました。
多血小板血漿 (PRP) の動作原理は、血小板に含まれる成長因子とサイトカインを過剰な生理学的量で提供することです。筋骨格医学において、PRP は明確な安全性の証拠がある有望な治療法です。ただし、その有効性の証拠はまちまちであり、成分や特定の適応症に大きく依存します。PRP に関する私たちの見方を形作るためには、将来的にさらに高品質で大規模な臨床試験が不可欠です。
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投稿日時: 2023 年 7 月 24 日