多血小板血漿（PRP）は整形外科で広く使用されていますが、依然として激しい議論があります。したがって、ドイツ整形外科・外傷学会のドイツ「臨床組織再生作業部会」は、PRP の現在の治療可能性についての合意に達するために調査を実施しました。
PRP の治療応用は有用であると考えられており (89%)、将来的にはさらに重要になる可能性があります (90%)。最も一般的な適応症は、腱疾患 (77%)、変形性関節症 (OA) (68%)、筋肉損傷 (57%)、および軟骨損傷 (51%) です。16/31の声明では合意に達した。初期の変形性膝関節症 (ケルグレン ローレンス II) における PRP の適用は、急性および慢性の腱疾患だけでなく、潜在的に有用であると考えられています。慢性病変（軟骨、腱）の場合は、1 回の注射よりも複数回（2 ～ 4 回）の注射の方が賢明です。ただし、注射間の時間間隔については十分なデータがありません。PRP の準備、適用、頻度、適応症の決定を標準化することが強く推奨されます。
多血小板血漿 (PRP) は、再生医療、特に整形外科スポーツ医学で広く使用されています。基礎科学研究では、PRP がインビトロとインビボの両方で、軟骨細胞、腱細胞、筋細胞などの多くの筋骨格系細胞に多くのプラスの効果をもたらすことが示されています。しかし、基礎科学や臨床研究を含め、既存の文献の質は依然として限られています。したがって、臨床研究では基礎科学研究ほどの効果は得られません。
考えられる理由はたくさんあります。第一に、血小板由来成長因子を得るために複数の調製方法 (現在 25 以上の異なる市販システム) が存在しますが、最終的な PRP 製品は不均一な組成と骨の折れる努力で構成されています。たとえば、異なる PRP 調製方法は、関節軟骨細胞に対して異なる効果を示します。さらに、血液組成（赤血球、白血球、血小板）などの基本的なパラメーターがすべての研究でまだ報告されていないという事実のため、これらの要素の標準化された報告が緊急に必要です。最終的な PRP 製品にも大きな個体差があります。問題を複雑にしているのは、PRP の投与量、時間、量が標準化されておらず、基礎科学研究でも十分に研究されていないことです。この点に関して、血小板由来増殖因子の標準化された製剤に対する需要は明らかであり、これにより、PRP製剤、PRP注入量、注入時間などのさまざまなパラメーターの効果の標準化された基本的な科学的テストが可能になります。さらに、使用される PRP 製品をより適切に説明するために分類を使用することが義務付けられるべきです。一部の著者は、Mishra (血小板数、白血球の存在、活性化) や Dohan Ellenfest (血小板数、白血球数、フィブリノーゲンの存在)、Delong (P 遅小板数、爪の活性化、w ^) など、さまざまな分類システムを提案しています。 Haide 血球数; PAW 分類) および Mautner (血小板数、大型白血球の存在、R 標識血球の存在、および爪の活性化の使用; PLRA 分類)。提案された DEPA 分類には、血小板 OSE の注射、生産効率、PRP の安全性、およびその活性化が含まれます。ハリソンら。使用された活性化方法、使用された総量、投与頻度と活性化されたサブカテゴリ、血小板濃度と調製技術、さらに全体の平均数と範囲（低高）白血球数（好中球、リンパ球、単球)、血小板、赤血球、および分類用。最新の分類は Kon らによるものです。専門家の合意に基づいて、最も重要な要素は、血小板組成 (血小板濃度と濃度比)、純度 (赤血球/白血球の存在)、および活性化 (内因性/外因性、カルシウム添加) として説明されています。
PRP の多くの指標の使用は、さまざまな場所に関する臨床研究で腱疾患の治療法が記載されているという事実など、広く議論されています [肯定的な結果と否定的な結果が同時に発生しました]。したがって、文献から決定的な証拠を得ることができないことがよくあります。このことは、PRP療法がさまざまなガイドラインに組み込まれることを困難にしています。PRP の使用には多くの未解決の問題があるため、この記事の基本原則は、PRP の使用と将来について、ドイツ整形外科・外傷学会 (DGOU) のドイツ「臨床組織再生作業部会」の専門家の見解を紹介することです。 PRPの。
方法
ドイツの「臨床組織再生ワーキンググループ」は、整形外科と組織再生を専門とする95人のメンバーで構成されている（全員が医師または医師であり、理学療法士や運動科学者は含まれていない）。調査の推進は5人からなるワーキンググループ（ブラインドレビュー）が担当する。既存の文献を検討した後、ワーキンググループは、第 1 ラウンドの調査に含めることができる可能性のある情報項目を準備しました。最初の調査は 2018 年 4 月に実施され、13 の質問と非公開質問を含む PRP 申請の一般的な側面をカバーし、専門家にさらなるプロジェクトや修正の提案を奨励しました。これらの回答に基づいて、第 2 ラウンドの調査が作成され、2018 年 11 月に実施されました。この調査では、軟骨損傷および変形性関節症 (OA) の適応症、腱の病状の適応症、筋肉損傷の適応症の 5 つの異なるカテゴリーに合計 31 のクローズドエンド質問が含まれています。 、PRP の応用、および将来の研究領域。
オンライン調査 (Survey Monkey、米国) を通じて、回答者がプロジェクトを最低報告要件に含めるべきかどうかを評価できるようにすること、およびリッカートに関する 5 つの可能な回答尺度を提供することに合意に達しました。同意する;賛成も反対もしない。同意しない、または強く反対します。この調査は、顔の妥当性、理解、受容性に関して 3 人の専門家によって試験的に実施され、結果は若干変更されました。第 1 ラウンドでは合計 65 名の専門家が参加し、第 2 ラウンドでは合計 40 名の専門家が参加しました。2 回目の合意形成については、先験的定義では、回答者の 75% 以上が同意した場合、プロジェクトは最終合意文書に組み込まれ、同意しない回答者は 20% 未満であると規定されています。参加者の 75% は、これが最も一般的に指定されているコンセンサス決定であり、私たちの研究でも使用されたことに同意しています。
結果
第 1 ラウンドでは、89% の人が PRP の適用が有用であると回答し、90% の人が PRP が将来的により重要になると考えています。ほとんどの会員は基礎科学と臨床研究に精通していますが、日常診療で PRP を使用している会員は 58% のみです。PRPを使用しない最も一般的な理由は、大学病院などの適切な環境の欠如（41％）、費用がかかる（19％）、時間がかかる（19％）、科学的証拠が不十分（33％）です。PRP 使用の最も一般的な適応症は、腱疾患 (77%)、OA (68%)、筋肉損傷 (57%)、および軟骨損傷 (51%) であり、これが第 2 ラウンドの調査の基礎となっています。PRP の術中使用の適応は、18% の軟骨修復と 32% の腱修復と組み合わせて現れます。他の兆候は 14% に見られます。PRP は臨床用途がないと述べた人はわずか 9% でした。PRP注射は、ヒアルロン酸（11％）と組み合わせて使用されることがあります。PRPに加えて、専門家は局所麻酔薬（65％）、コルチゾン（72％）、ヒアルロン酸（84％）、およびトラウメル/ジール（28％）も注射した。さらに、専門家は圧倒的に、PRP の適用に関するさらなる臨床研究の必要性 (76%) と、より良い標準化の必要性 (製剤 70%、適応症 56%、タイミング 53%、注射頻度 53%) を述べました。第 1 ラウンドの詳細については、付録を参照してください。専門家は圧倒的に、PRPの適用に関してさらなる臨床研究が必要であり(76%)、より良い標準化を達成する必要があると述べた(製剤70%、適応症56%、タイミング53%、注射頻度53%)。第 1 ラウンドの詳細については、付録を参照してください。専門家は圧倒的に、PRPの適用に関してさらなる臨床研究が必要であり(76%)、より良い標準化を達成する必要があると述べた(製剤70%、適応症56%、タイミング53%、注射頻度53%)。
これらの回答に基づいて、第 2 ラウンドでは最も関心のあるトピックにさらに焦点を当てます。16/31の声明では合意に達した。また、特に適応症の分野で、コンセンサスがあまり得られていない領域も示しています。PRP 適用のさまざまな適応症 (OA、腱疾患、筋肉損傷など) には大きな違いがあることに、一般に人々 (92%) が同意しています。
[積み上げ斜棒グラフは、第 2 ラウンドの調査 (31 の質問 (Q1 ～ Q31)) で合意されたレベルの下位区分を表しており、意見の相違がある領域をよく示しています。
Y 軸の左側のバーは不一致を示し、右側のバーは同意を示します。ほとんどの意見の相違は適応症の分野で生じます。]
軟骨損傷およびOAの適応症
PRP は初期の変形性膝関節症に使用できるという一般的な合意 (77.5%) があります [ケルグレン ローレンス (KL) レベル II]。軽度の軟骨損傷（KL レベル I）およびより重度の段階（KL レベル III および IV）の場合、軟骨再生手術中または後の PRP の使用についてはまだコンセンサスはありませんが、専門家の 67.5% がこれが有望な分野であると考えています。 。
腱病変の適応
調査では、専門家の大多数 (82.5% と 80%) が PRP の使用が急性および慢性の腱疾患に有用であると回答しました。腱板修復の場合、専門家の 50% が PRP の術中適用が有用である可能性があると考えていますが、専門家の 17.5% は反対の意見を持っています。同様の数の専門家 (57.5%) が、腱修復後の術後治療において PRP が積極的な役割を果たしていると考えています。
筋肉損傷の兆候
しかし、急性または慢性の筋肉損傷の治療における PRP の使用についてはコンセンサスは見つかりませんでした (75% 以上のコンセンサスなど)。
PRP 適用の実践的側面
同意できる声明は次の 3 つです。
(1) 慢性病変では複数回の PRP 注射が必要
(2) 最適な注射間隔に関する情報が不十分（週ごとの間隔についてはコンセンサスが得られない）
(3) 異なる PRP 製剤の変動性は、その生物学的効果において重要な役割を果たしている可能性があります。
将来の研究領域
PRP の製造 (95% の一貫性) とその臨床応用 (注射頻度、塗布時間、臨床適応など) をより適切に標準化する必要があります。良好な臨床データがあると伝えられているOA治療などの分野でも、専門家メンバーは、より基礎的な科学的および臨床的研究の必要性が依然として大きいと信じている。これは他の適応症にも当てはまります。
話し合う
研究結果は、整形外科におけるPRPの適用については、国内の専門家グループにおいてさえ、依然として広範な議論があることを示している。31 のスピーチのうち、共通の合意に達したのは 16 のみでした。将来の研究の分野では最大のコンセンサスが得られ、将来のさまざまな研究を実施することによって拡張された証拠を生み出すことが強い必要性を示しています。この点において、専門ワーキンググループによる入手可能な証拠の批判的な評価は、医学的知識を高める方法となります。
OAおよび軟骨損傷の適応症
現在の文献によると、PRP は早期および中等度の OA に適している可能性があります。最近の証拠は、PRP の関節内注射が軟骨損傷の程度に関係なく患者の症状を改善する可能性があることを示唆していますが、通常、Kellgren および Lawrence 分類に基づく優れたサブグループ分析が不足しています。この点に関して、入手可能なデータが不十分であるため、専門家は現在、KL レベル 4 に PRP を使用することを推奨していません。PRP には、おそらく炎症反応を軽減し、関節軟骨の変性リモデリングプロセスを遅らせることにより、膝関節の機能を改善する可能性もあります。PRP は通常、軟骨損傷レベルや体格指数 (BMI) が低い男性、若年患者でより良い結果をもたらします。
公開された臨床データを解釈する際には、PRP の組成が重要なパラメーターとなるようです。白血球が豊富な血漿が in vitro で滑膜細胞に及ぼす細胞毒性効果が証明されているため、LP-PRP は主に関節内適用に推奨されています。最近の基礎科学研究では、半月板切除後のマウスモデルにおいて、OA の発症に対する貧白血球 (LP) PRP と豊富白血球 (LR) PRP の効果が比較されました。LP-PRP は、LR-PRP と比較して、軟骨ボリュームの保存において優れた性能を示しました。ランダム化比較試験の最近のメタ分析では、ヒアルロン酸 (HA) と比較して PRP の方が良い結果が得られることが判明し、サブグループ分析では、LP-PRP が LR-PRP よりも良い結果が得られることが示されました。ただし、LR と LP-PRP との間に直接の比較はなく、さらなる研究が必要でした。実際、LR-PRP と HA を比較した最大の研究では、LR-PRP には悪影響がないことが示されています。さらに、LR-PRP と LP-PRP を直接比較した臨床研究では、12 か月後の結果に臨床的な差異は示されませんでした。LR-PRP には、より多くの炎症誘発性分子と高濃度の成長因子が含まれていますが、インターロイキン 1 受容体アンタゴニスト (IL1-Ra) などの抗炎症性サイトカインも高濃度で含まれています。最近の研究では、炎症誘発性および抗炎症性サイトカインを分泌する白血球の「炎症性再生」プロセスが説明されており、組織再生にプラスの影響を与えることが実証されています。OA における最適な製造または PRP 製剤組成と理想的な適用プロトコルを決定するには、前向きランダム化デザインによる追加の臨床研究が必要です。
したがって、HA と PRP は軽度の OA と低 BMI の患者にとって優れた治療法である可能性があると示唆する人もいます。最近の体系的な評価により、PRP は HA と比較してより優れた治療効果があることが示されています。しかし、全会一致で提案されたオープンポイントには、標準化された PRP 調製の必要性、適用率、および高水質でのさらなるランダム化臨床試験の必要性が含まれています。したがって、現在、公式の推奨事項やガイドラインは、変形性膝関節症の使用を支持するか反対するかについて決定的なものになっていないことがよくあります。要約すると、現在の証拠に基づいて、さまざまな準備スキームにより方法論の大きなばらつきが制限され、PRP は軽度から中等度の OA の痛みの改善につながる可能性があります。専門家グループは、重度の OA 状況で PRP を使用することを推奨していません。より最近の研究では、特に OA または外側上顆炎の治療において、PRP がプラセボ効果にも寄与していることが示されています。PRP 注射は、OA の生物学的問題に対処するための全体的な治療戦略の一部にすぎない可能性があります。減量、脱臼の矯正、筋力トレーニング、膝パッドなどの他の重要な要素に加えて、痛みを軽減し、患者により良い結果をもたらす可能性があります。
軟骨再生手術における PRP の役割は、広く議論されているもう 1 つの分野です。基礎科学研究は軟骨細胞にプラスの影響を与えることを示していますが、私たちの発見を反映して、手術、軟骨再生手術、またはリハビリテーション段階でのPRPの使用に関する臨床的証拠はまだ不十分です。また、術後 PRP 治療の最適なタイミングはまだ不明です。しかし、ほとんどの専門家は、PRP が生物学的軟骨再生の促進に役立つ可能性があることに同意しています。要約すると、現在の批判的判断の結果は、軟骨再生手術における PRP の潜在的な役割をさらに評価する必要があることを示唆しています。
腱病変の適応
腱炎の治療における PRP の使用は、文献において物議を醸しているトピックです。基礎科学研究のレビューによると、PRP には in vitro (腱細胞の増殖の増加、コラーゲン産生の増加などの同化作用の促進など) および in vivo (腱の治癒の促進) でプラスの効果があることが示されています。臨床現場では、PRP 治療がさまざまな急性および慢性腱疾患に対して効果があることと効果がないことが多くの研究で示されています。たとえば、最近の系統的レビューでは、さまざまな腱病変における PRP 適用の物議を醸す結果が強調されており、主に肘外側腱病変および膝蓋腱病変にはプラスの効果があるが、アキレス腱や腱板病変には効果がありません。外科的 RCT 記録の大部分には有益な効果が欠けており、腱板疾患における保守的な適用についての決定的な証拠はまだありません。外上顆炎の場合、現在のメタ分析では、コルチコステロイドは短期的にはプラスの効果があるが、PRP の長期的な効果が優れていることが示されています。現在の証拠に基づくと、膝蓋骨および外側肘腱炎は PRP 治療後に改善が示されていますが、アキレス腱および腱板には PRP 適用による恩恵がないようです。したがって、ESSKA基礎科学委員会による最近のコンセンサスは、腱炎の治療におけるPRPの使用については現時点ではコンセンサスが存在しないと結論付けています。文献での論争にもかかわらず、最近の研究と体系的な評価によって示されているように、PRP は基礎科学的および臨床的観点の両方から腱疾患の治療に積極的な役割を果たしています。特に腱疾患に使用する場合はコルチコステロイドの潜在的な副作用を考慮してください。この調査の結果は、PRP は急性および慢性の腱疾患の治療に使用できるというドイツの現在の見解を示しています。
筋肉損傷の兆候
さらに物議を醸しているのは、筋肉損傷の治療に PRP を使用することです。筋肉損傷はプロスポーツで最も一般的な損傷の 1 つであり、その結果フィールド外の日の約 30% が発生します。PRP は生物学的治癒を改善し、回復運動速度を加速する可能性をもたらし、過去数年でますます注目を集めています。最初のラウンドで得られた回答の 57% が PRP 使用の最も一般的な適応症として筋肉損傷を挙げていますが、依然として確固たる科学的背景が不足しています。いくつかの in vitro 研究では、筋肉損傷における PRP の潜在的な利点が観察されています。サテライト細胞の活性の加速、再生原線維の直径の増加、筋形成の刺激、MyoD とミオスタチンの活性の増加はすべて十分にテストされています。Mazokaらに関するさらなる情報。PRP-LPではHGF、FGF、EGFなどの成長因子濃度の上昇が観察されました。ツァイら。とこれらの発見を強調した。サイクリン A2、サイクリン B1、cdk2、および PCNA のタンパク質発現の増加を証明することに加えて、細胞を G1 期から S1 および G2&M 期に移行させることにより、骨格筋細胞の活力と細胞増殖が増加することが証明されています。最近の系統的レビューでは、現在の科学的背景が次のように要約されています: (1) ほとんどの研究で、PRP 治療は筋肉細胞の増殖、成長因子の発現 (PDGF-A/B や VEGF など)、白血球の動員、および筋肉の血管新生を増加させました。対照群モデルと比較。(2) PRP 調製技術は、基礎的な科学文献の研究において依然として一貫性がありません。(3) in vitro および in vivo での基礎科学研究の証拠は、細胞および組織レベルで観察された効果に基づいて、PRP が対照群と比較して筋肉病変の治癒プロセスを促進できる効果的な治療法として機能する可能性があることを示唆しています。治療グループ。
後ろ向き研究では完全な治癒が報告されており、施設外での時間には大きな利点はないと考えられていましたが、Bubnovらは、30人のアスリートを対象としたコホート研究では、痛みが軽減され、競技からの回復速度が大幅に速まったことが観察されました。ハミッドら。PRP 浸潤と保存的治療計画を比較したランダム化比較試験 (RCT) では、競技からの回復が著しく早いことが報告されました。唯一の二重盲検多施設 RCT にはアスリート (n=80) のハムストリング損傷が含まれており、PRP と比較して有意なプラセボ浸潤は観察されませんでした。上記の有望な生物学的原理、肯定的な前臨床所見、および PRP 注射による成功した初期臨床経験は、最近の高レベル RCT では確認されていません。GOTS メンバー間の現在のコンセンサスは、筋肉損傷に対する保存療法を評価し、筋肉損傷の治療に筋肉内注射を使用できるという明確な証拠は現時点ではないと結論付けています。これは我々の結果と一致しており、筋肉損傷の治療における PRP の使用についてはコンセンサスがありません。筋肉損傷におけるPRPの用量、時間、頻度についてはさらなる研究が緊急に必要とされています。軟骨損傷と比較して、筋肉損傷では、治療アルゴリズム、特にPRPの使用は損傷のレベルと期間に関連しており、損傷した筋肉の直径の関与と腱損傷または剥離損傷の可能性を区別します。
PRP の応用分野は最も頻繁に議論される分野の 1 つであり、標準化の欠如が現在臨床試験における主要な問題の 1 つとなっています。ほとんどの専門家はPRPの使用が増加しているとは見ていませんが、ヒアルロン酸の追加使用はOAに対するPRPの単独使用と比較できることがいくつかの研究で示されています。慢性疾患には複数回の注射を行うべきであるというのがコンセンサスであり、OA 分野もこの提案を支持しており、複数回の注射の方が単回注射よりも効果的です。基礎科学研究では PRP の用量と効果の関係が調査されていますが、これらの結果は臨床研究に移される必要があります。PRP の最適濃度はまだ決定されておらず、研究により、高濃度は悪影響を与える可能性があることが示されています。同様に、白血球の影響は適応症によって異なり、一部の適応症では白血球が少ない状態で PRP を必要とします。個々の PRP 組成の変動は、PRP の影響において重要な役割を果たします。
将来の研究領域
最近の出版物によれば、PRP に関するさらなる研究が将来必要であるということに全会一致で同意されています。主な問題の 1 つは、PRP 製剤をより適切に標準化する必要があることです (95% の一貫性)。この目標を達成するために考えられる 1 つの側面は、より標準化された、より大きな体積を達成するために血小板を凝集させることである可能性があります。さらに、注射の回数、注射間の時間、PRP の投与量など、臨床応用のためのさまざまなパラメータも不明です。この方法によってのみ、高レベルの研究を実施し、どの適応症が PRP の使用に最も適しているかを評価することが可能となり、基礎科学研究および臨床研究、できればランダム化比較研究が必要になります。PRP が将来的に重要な役割を果たす可能性があるということではコンセンサスが得られていますが、現在はさらなる実験研究と臨床研究が必要とされているようです。
境界性
PRP の適用という広く議論されているテーマに対処しようとするこの調査の試みの限界の 1 つは、その民族的特徴です。PRP の利用可能性と償還における国の違いは、結果と規制の側面に影響を与える可能性があります。さらに、コンセンサスは学際的なものではなく、整形外科医の意見のみが含まれます。ただし、PRP 注射療法を積極的に実施および監督している唯一のグループであるため、これは利点ともみなされるかもしれません。さらに、実施された調査は、厳密に実行された Delphi プロセスとは方法論的な品質が異なります。その強みは、基礎科学と臨床の観点から、それぞれの分野において豊富な専門知識を備えた整形外科医集団によるコンセンサスです。
おすすめ
参加している専門家の少なくとも 75% の合意に基づいて、次の点について合意に達します。
OA および軟骨損傷: 軽度の変形性膝関節症 (KL II グレード) の適用が役立つ場合があります
腱の病理学: 急性および慢性の腱疾患の応用が役立つ可能性があります
実際的な提案: 慢性病変 (軟骨、腱) の場合は、1 回の注射よりも間隔をあけて複数回 (2 ～ 4 回) 注射することをお勧めします。
ただし、1 回の注射間の時間間隔に関するデータは不十分です。
今後の研究: PRP の製造、調製、適用、頻度、適応範囲を標準化することが強く推奨されます。さらなる基礎研究と臨床研究が必要です。
結論
一般的なコンセンサスは、PRP 適用のさまざまな適応症には違いがあり、PRP プログラム自体の標準化、特にさまざまな適応症については依然として大きな不確実性があるということです。初期の変形性膝関節症 (KL グレード II) および急性および慢性の腱疾患における PRP の適用は役立つ可能性があります。慢性（軟骨および腱）病変の場合は、1 回の注射よりも間隔をあけて複数回（2 ～ 4 回）注射することが推奨されますが、1 回の注射間の時間間隔に関するデータは不十分です。大きな問題は、PRP の役割において重要な役割を果たす個々の PRP 組成のばらつきです。したがって、PRP の製造は、注射頻度や注射から正確な適応までの時間などの臨床パラメータと同様に、より標準化する必要があります。現在 PRP 応用に最適な研究分野である OA についてさえ、提案されている他の適応症と同様に、より基礎的な科学的および臨床的研究が必要です。
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投稿日時: 2023 年 5 月 24 日